Herr L.  bricht sich bei einem Sportunfall den Arm. Er wird am späteren Nachmittag auf die Notfallstation des Spitals eingeliefert. Nach der Notfallversorgung wird er in ein Zimmer auf der Abteilung verlegt. Obwohl er wegen seines Sportunfalls stark verschmutzt ist, wird er rund vier Stunden später ohne vorherige Körperreinigung operiert.

Drei Wochen später konsultiert er wegen dem verzögerten Heilungsverlauf, der verminderten Beweglichkeit des Arms und ausstrahlenden Schmerzen in die Schulter den Chirurgen. Der Operateur stellt bei der ersten Nachkontrolle eine deutliche Schwellung des Arms fest. Innerhalb von acht Monaten sucht Herr L. weitere Ärzte auf, weil er weiterhin an einer eingeschränkten und schmerzhaften Armbewegung leidet. Es wird ihm Physiotherapie verschrieben. Weil sich die Schmerzen nicht bessern, wird sogar ein künstliches Gelenk in Betracht gezogen. Erst eine Blutkontrolle zeigt eine Infektion an, welche mit Antibiotikum behandelt wird. Aus diesem Grund sucht Herr L. erneut einen Arzt auf. Eine Skelettzintigraphie wird durchgeführt. Diese verhärtet den Verdacht auf einen chronischen Infekt. Bei einer Punktion werden sieben Milliliter Eiter entleert. Am Tag darauf wird Herr L. nochmals operiert und erhält eine Prothese. Er möchte von der Patientenstelle wissen, ob die Hygienemassnahmen im Zusammenhang mit der ersten Operation zu einem Infekt geführt haben könnte.

Die Abklärungen der Patientenstelle ergibt, dass zwischen der Notfallbehandlung und der Operation ausreichend Zeit für die notwendigen Hygienemassnahmen zur Verfügung gestanden hätte. Laut Pflegebericht fand keine Körperpflege durch das medizinische Personal statt, welche jedoch unbedingt erforderlich gewesen wäre, weil Herr L. aufgrund seines Sportunfalls stark verschwitzt und verschmutzt war. Aufgrund der mangelnden Hygiene traten in der Schulter Bakterien auf. Die Diagnosestellung war zudem verzögert. Angesichts der zunehmenden Beschwerden wie Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung – alles Anzeichen einer Infektion -, hätte der Arzt zwingend früher die Entzündungsparameter kontrollieren müssen.

Bei korrekter Umsetzung der Hygienemassnahmen und einer raschen Diagnosestellung wäre eine Infektion möglicherweise nicht eingetreten. Jedenfalls wären die Folgen deutlich weniger schwerwiegend ausgefallen. Die Patientenstelle konnte den Fall mit der Haftpflichtversicherung des Spitals aussergerichtlich regeln. Herr L. erhielt Schadenersatz und eine Genugtuung.